ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

Όνομα

Επώνυμο

Όνομα πατέρα

Ηλικία

Επάγγελμα

Βάρος

Ύψος

Φύλο:

Έχεις Ασφάλιση (δημόσια ή ιδιωτική);

Γράψε το ασφαλιστικό ταμείο σου

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Έχεις νοσήσει από τις παρακάτω ασθένειες; Επέλεξε βάζοντας Χ στο κουτάκι.

Επέλεξε τύπο ηπατίτιδας

Πάσχεις από τις παρακάτω ασθένειες; Επέλεξε βαζοντας Χ στο κουτάκι

Γράψε σε τι έχεις αλλεργία.

Έχεις χειρουργηθεί ποτέ;

Γράψε τί εγχείρηση έκανες και πότε.

Έχετε κάνει κάποιο από τα παρακάτω εμβόλια; Επιλέξτε βάζοντας x στο κουτάκι.

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Στην οικογένεια σου (πατέρας , μητέρα, αδέρφια) υπάρχουν οι παρακάτω ασθένειες;

ΠΡΟΣΩΠΙΚΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ

Επέλεξε ποσότητα

Επέλεξε ποσότητα

Επέλεξε χρόνο

Συμπτώματα που έχεις:(σημείωσε έως 10 συμπτώματα)

Μέρος του σώματος που έχεις πρόβλημα:

Γράψε περιγραφή

Ποιες χώρες έχεις επισκεφτεί;

Άλλες πληροφορίες…

Εκτύπωση